BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1
Pengkajian
Hari / tanggal : Senin, 20 Mei 2021 Jam : 14.30 WIB
3.1.1
Data Subyektif
a. Biodata
Nama Ibu : Ny. “S” Nama Suami : Tn. “U”
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sidomulyo No. RM : -
b.
Keluhan utama
Ibu mengatakan 2 hari ini demam, batuk,
pilek.
c.
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan
tidak pernah mederita penyakit menular seperti TBC, hipatitis malaria tidak
pernah menderita penyakit menurun seperti jantung, darah tinggi, ginjal,
kencing manis dan ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit.
d.
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan
tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, malaria, tidak
pernah menderita penyakit menurun seperti jantung, darah tinggi, ginjal,
kencing manis dan ibu sekarang lagi dirawat di Rumah Sakit.
e.
Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga ibu mengatakan tidak ada
yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, malaria dan tidak ada
yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, darah tinggi, ginjal,
kencing manis dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.
f.
Riwayat haid
Menarche : 14
tahun Lama
haid : 6-7 hari
Siklus haid :
28 hari Flour
albus : Tidak ada
Keluhan : Tidaka
ada
g.
Riwayat perkawinan
Menikah : 1
kali Usia
pertama menikah : 25 tahun
Lama :
5 Tahun Jumlah
anak : 1
h.
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini adalah hamil yang
pertama dan sebelumnya ibu belum pernah hamil
i.
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang
-
Riwayat kehamilan
TM 1: Ibu mengatakan melakukan
kunjungan antenatal pada awal tes kehamilan dan ibu dinyatakan hamil dan ibu
mengatakan mengalami mual muntah sampai usia kehamilan 3 bulan
TM II: ibu periksa lagi pada usia
kehamilan 6 bulan dan ibu mendapatkan vitamin dan tablet tambah darah, dan
tidak ada keluhan
TM III: -
-
Riwayat Persalinan
-
- Riwayat
postpartum
-
j.
Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah ikut KB suntik 3 bulan 1 kali sebelum hamil dan
rencana KB selanjutnya akan menggunakan KB suntik 3 bulan
k.
Pola kebiasaan sehari-hari
-
Nutrisi
Ibu mengatakan makan dengan : nasi, lauk, sayur dan minum ± 8 gelas/ hari
- Eliminasi
Ibu mengatakan BAK 7-8 kali/ hari dan
BAB 1 kali/ hari
- Istirahat
Ibu mengatakan tidur siang ±1 jam/ hari
dan malam 7-8 jam/ hari
- Aktivitas
Ibu merawat anaknya dan terkadang
membantu pekerjaan rumah tangga
l.
Riwayat psikososial dan budaya
-
Psikologi
Ibu mengatakan
senang dengan kehamilannya
-
Sosial
Ibu mengatakan
tinggal bersama suami, hubungan ibu dnegan keluarga baik, hubungan ibu dengan
masyarakat sekitar juga baik.
-
Budaya
Ibu mengatakan
selalu berobat kerumah sakit/ nakes terdekat bila sakit. Tidak ada kebiasaan
tarak, tidak pernah minum jamu dan tidak percaya dengan tahayul
-
Riwayat Spiritual
Ibu mengatakan
selalu menjalankan sholat 5 waktu dan puasa
3.1.2 Data Obyektif
a.
Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Composmetis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg Nadi
: 89 kali/ menit
Suhu :
385oC Pernafasan : 20 kali/menit
b.
Pemeriksaan fisik
1)
Inspeksi
- Kepala : Rambut bersih tidak ada ketombe
- Wajah : Tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum dan tidak oedama
- Mata : Sklera tidak kuning ,
konjungtiva pucat
- Telinga : Simetris , tidak ada serumen
- Hidung : Tidak ada secret / bersih, tidak ada
polip
- Mulut : Bibir pucat, lidah bersih, gigi tidak
karies
- Leher :
Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, limfe, vena jugularis
- Dada : Simetris, payudara tegang,
hiperpigmentasi areola mammae,
putting susu
menonjol kanan dan kiri keluar ASI pada payudara kanan dan kiri
- Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea
nigra
- Genetalia : Bersih, tidak ada luka bekas jahitan
- Anus : Tidak ada hemoroid
- Ekstiemitas
Atas : Tidak oedema, kuku jari tidak pucat
Bawah : Tidak oedema, kuku jari tidak pucat
2)
Palpasi
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
limfe, vena jugularis
- Dada : Kolostrum belum keluar
- Abdomen :
TFU : Setinggi pusat
Kontraksi : -
3)
Auskultasi
- Dada : Terdengar bunyi ronchi
- Abdomen : Terdengar bising usus 20 kali / menit, tidak
kembung
4)
Perkusi
Reflek patella +/+
c.
Pemeriksaan Penunjang
-
Hb : 11
gr/ dL
-
Swab IgG : Reaktif
3.2
Identifikasi
diagnosa dan masalah
Dx :
Ny. ”S” G1P0A0 dengan Covid-19
Ds :
Ibu mengatakan 2 hari ini demam, batuk, pilek.
Do :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/ 70 mmHg Nadi
: 89 kali/ menit
Suhu :
385oC Pernafasan
: 20 kali/menit
Dada :
Simetris, payudara tegang, hiperpigmentasi areola mammae, putting
susu menonjol, sedikit pengeluaran kolustrum di paayudara
kanan dan kiri
Abdomen
TFU :
Setinggi pusat
Hb :
9,7 gr/ dL
Swab IgG : Reaktif
Masalah : Ibu merasa cemas karena terdapat gejala Covid-19
Kebutuhan :
Menjelaskan kepada ibu bahwa covid-19 akan
dilakukan isolasi dan
dilanjutkan swab PCR, KIE dan motivasi ibu agar ibu lebih semangat
3.3
Antisipasi
Masalah potensial
Potensial Pneumonia berat
3.4
Indentifikasi
kebutuhan segera
Potensial pneumonia : Oksigen
3.5
Intervensi
Dx :
Ny. ”S” G1P0A0 dengan Covid-19
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan masa kehamilan berjalan
normal tanpa adanya komplikasi
Kriteria hasil
Keadaan Umum :
Baik
Kesadaran : Composmetis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/ 60 mmHg Nadi
: 89 kali/ menit
Suhu :
385oC Pernafasan
: 20 kali/menit
Dada :
Simetris, payudara tegang, hiperpigmentasi areola mammae, putting
susu menonjol, sedikit pengeluaran kolustrum di paayudara
kanan dan kiri
TFU :
Setinggi pusat
Hb :
11 gr/ dL
|
No |
Intervensi |
Rasional |
|
1 |
Lakukan pendekatan secara terapieutik
dengan ibu dan keluarga |
Ibu dan
keluarga dapat lebih kooperatif dengan petugas kesehatan |
|
2 |
Lakukan
pemeriksaan terhadap ibu |
Keadaan umum
ibu menunjukkan perubahan pada ibu apakah membaik atau memburuk |
|
3 |
Lakukan observasi TTV |
Merupakan
parameter bagi tubuh ibu jika terdapat suatu kelainan pada tubuh ibu |
|
4 |
1. Jelaskan pada
ibu tentang hasil pemerikasan |
Agar ibu mengerti tentang keadaan dirinya dan bisa lebih kooperatif |
|
5 |
1. Lakukan isolasi
mandiri |
Mencegah penularan
pada keluarga |
|
6 |
1. Anjurkan ibu
untuk istirahat yang cukup, makan yang bergizi, berjemur |
Istirahat yang cukup dan makananyang bergizi dapat
membantu dalam pemulihan tenaga |
|
7 |
1. Kaloborasi
dengan dokter untuk pemberian terapi |
Untuk instruksi yang tepat dan mempercepat
proses penyembuhan |
3.6
Implementasi
Tanggal :
20 Mei 2021 Jam : 15.00 WIB
Dx :
Ny. ”S” G1P0A0 dengan Covid-19
|
Tgl/Jam |
Implementasi |
Paraf |
|
20-06-20 15.00 |
1.
Melakukan pendekatan secara terapieutik dengan ibu dan
keluarga |
|
|
|
2.
Melakukan pemeriksaan terhadap ibu |
|
|
|
3.
Melakukan observasi TTV - Tekanan darah
: 110 / 70 mmHg - Nadi : 89
kali/ menit - Suhu: 365oC - Pernafasan :
20 kali/menit |
|
|
|
4.
Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan |
|
|
|
5.
Melakukan isolasi mandiri |
|
|
|
6.
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, makan yang
bergizi dan berjemur saat pagi hari minmal 30menit-1jam |
|
|
|
7.
Melakukan kaloborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi |
|
3.7
Evaluasi
Tanggal : 20 Mei 2021 Jam : 15.15 WIB
S
: Ibu mengatakan 2 hari ini demam, batuk, pilek.
O :
- KU :baik
- Kesadaran :Composmentis
- TD :110/70 mmHg
- Nadi :84 x/
menit
- Suhu :37° C
- TFU : Setinggi pusat
A : Ny. ”S” G1P0A0
dengan Covid-19
P : - Anjurkan ibu untuk istirahat
- Beri HE tentang :-
Nutrisi
- Istirahat
- Mobilisasi
- Psikologi
- Tx : Amoxicilin 3x1 Becomzet 1x1
Tera F 3x1
- Follow up di
bidan/tempat pelayanan kesehatan 2minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan
